Onkokosmetologia (cz. 5) | Piąta część cyklu artykułów z zakresu opieki kosmetologicznej nad pacjentem onkologicznym poświęcona jest zagadnieniu radioterapii. Doktor Joanna Klonowska omawia m.in. skórne działania niepożądane, zalecenia dotyczące pielęgnacji zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu terapii.

Radioterapia jest podstawową metodą nieoperacyjnego leczenia wielu nowotworów złośliwych. Polega ona na stosowaniu promieniowania jonizującego. W trakcie takiego leczenia niszczone są nie tylko komórki nowotworowe, ale także zdrowe, znajdujące się w napromienianym obszarze. Stopień uszkodzenia komórek na skutek napromieniania zależy od wielu czynników, między innymi od rodzaju i energii promieniowania, całkowitej dawki pochłoniętej, czasu trwania napromieniania, mocy i liczby dawek, wrażliwości komórek napromienianych, stężenia tlenu w napromienianych tkankach i stopnia ich uwodnienia.

Powikłania radioterapii

Zastosowanie radioterapii niesie za sobą ryzyko pojawienia się działań niepożądanych ze strony skóry i tkanki podskórnej. Do czynników usposabiających i decydujących o nasilonym efekcie cytotoksycznym w napromienianych tkankach można zaliczyć: starszy wiek pacjentów, otyłość, palenie tytoniu, alkohol, niedożywienie, nadciśnienie, współistniejące choroby metaboliczne, niewydolność nerek, czynniki genetyczne, infekcje skóry w okolicy napromienianej, stopień zaawansowania i typ nowotworu, indywidualną promieniowrażliwość skóry, równoczesną chemioterapię, niekonwencjonalne schematy frakcjonowania dawki.

Wczesne i późne działania niepożądane radioterapii

W zależności od czasu pojawienia się zmian w obrębie skóry odczyny dzielimy na:

1. Wczesne odczyny popromienne – pojawiają się zazwyczaj kilka tygodni po rozpoczęciu leczenia. Początkowo jest to nadmierna suchość skóry, zaburzenia pigmentacji, wypadanie włosów i rumień. Przyczyną tych objawów jest uszkodzenie gruczołów łojowych, gruczołów potowych i mieszków włosowych oraz nadmierna stymulacja komórek barwnikowych i zwiększony wyrzut cytokin prozapalnych, między innymi interleukiny 1 i 6, TNF-., TGF-ß. Następnym etapem wczesnego odczynu jest suche złuszczanie naskórka na skutek uszkodzenia keratynocytów warstwy podstawnej naskórka. W dalszej kolejności dochodzi do złuszczania „na mokro” z obecnością surowiczego wysięku i odsłonięciem skóry właściwej w efekcie zniszczenia wszystkich komórek warstwy podstawnej. Częstym, bardzo dokuczliwym objawem towarzyszącym suchemu złuszczaniu naskórka jest świąd. W przypadkach ciężkiego popromiennego zapalenia skóry ekspozycja na kolejne dawki frakcyjne utrudnia repopulację komórek, a co za tym idzie – gojenie owrzodzenia;

2. Późne odczyny popromienne – pojawiają się zazwyczaj w kilka miesięcy po zakończeniu napromieniania. Są one efektem odpowiedzi fibroblastów na promieniowanie. Spadek populacji fibroblastów, które są komórkami o niskim indeksie proliferacyjnym oraz resorpcja włókien kolagenowych są przyczyną zmian o charakterze atrofii. Na skutek syntezy zwiększonych ilości kolagenu o nieregularnym układzie włókien przez zmienione strukturalnie fibroblasty skóra traci elastyczność, pojawiają się zgrubienia i włóknienie. W efekcie włóknienia skóra staje się zgrubiała, twardsza i mogą pojawiać się obrzęki. Uszkodzenie śródbłonka naczyń skutkuje pojawieniem się teleangiektazji. Dochodzi do zaniku gruczołów łojowych, gruczołów potowych i mieszków włosowych. Przy ekspozycji pacjenta na duże dawki promieniowania wtórnie może dojść do martwicy skóry. Zarówno odczyny wczesne, jak i późne zasadniczo wpływają na pogorszenie jakości życia pacjentów. Poza objawami somatycznymi, których nasilenie może być przyczyną przerwania leczenia, znacznym problemem bywa zmiana wyglądu skóry. Problem ten narasta szczególnie, kiedy dotyczy odsłoniętych części ciała. Potęguje to częste u pacjentów problemy natury emocjonalnej wynikające z samej choroby podstawowej.

Pielęgnacja skóry w trakcie i po radioterapii

Pierwszym i bardzo ważnym czynnikiem, który pozwala zmniejszyć nasilenie zmian w obrębie skóry, jest utrzymanie właściwej higieny, zarówno przed, jak i w trakcie napromieniania. Przez wiele lat w onkologii funkcjonował, a w niektórych ośrodkach nadal obowiązuje pogląd, że skóry po napromienianiu nie należy moczyć, dlatego pacjentom zalecało się suchą pielęgnację przez okres od czterech do sześciu tygodni. Ostatnie lata wykazały jednak, że mycie skóry nie tylko nie nasila, ale poprzez poprawę warunków higienicznych wręcz zmniejsza stan zapalny w okolicy napromienianej. Aktualnie zaleca się pacjentom korzystanie z letniego prysznica o niewielkim natężeniu strumienia wody z dodatkiem bezwonnych, syntetycznych środków myjących o neutralnym pH, bez dodatku mydła i lanoliny. Należy unikać kąpieli w wannie, zbyt długiego przebywania w wodzie, tarcia skóry w okolicy napromienianej, a skórę osuszać przez dotyk za pomocą miękkiego ręcznika.KOMPLEKSOWA POMOC Opieka kosmetologiczna w trakcie oraz po zakończeniu radioterapii jest istotną formą terapii wspomagającej samo leczenie. Kosmetyki przeznaczone dla pacjentów onkologicznych pomagają przywrócić prawidłowy poziom nawilżenia, wspomagają odbudowę i utrzymanie naturalnej bariery ochronnej skóry, łagodzą uczucie dyskomfortu związanego z podrażnieniem skóry. Przyspieszają gojenie patologicznych zmian skórnych, a w niektórych przypadkach zapobiegają ich dalszemu rozwojowi.W profilaktyce i terapii kosmetologicznej słabych odczynów można zastosować preparaty zawierające d-panthenol (prowitamina B5), który zwiększa uwodnienie warstwy rogowej naskórka, przeciwdziała utracie wody i uelastycznia skórę, a także przyspiesza rozmnażanie fibroblastów i proces epitelizacji. Inną witaminą z grupy B, której stosowanie daje korzystne efekty w leczeniu odczynów, jest kwas foliowy. Właściwości terapeutyczne tej witaminy polegają na regeneracji komórek skóry i ochronie przed fotostarzeniem. W badaniach in vitro kwas foliowy przyspieszał naprawę DNA komórek, a także zapobiegał apoptozie. Ze względu na łatwość aplikacji najlepiej stosować preparaty w postaci kremu lub lotionu. Zaleca się jednak, aby bezpośrednio przed napromienianiem wyeliminować środki, które powodując miejscowe nawilżenie skóry mogą sztucznie zwiększyć dawkę promieniowania pochłoniętą przez powierzchowne warstwy skóry (żele, emulsje nawilżające, kremy, okłady itp.). Poza tym ważne jest unikanie ekspozycji na promieniowanie słoneczne, preparatów mogących działać drażniąco na skórę (wszelkie środki z dodatkiem alkoholu), drapania skóry nawet mimo świądu, miejscowego stosowania ciepła (termofory, poduszki elektryczne) lub zimna. Wykazano korzystne miejscowe działanie maści z nagietkiem lekarskim poprzez zmniejszenie ilości odczynów skórnych, mniejsze dolegliwości bólowe, a także mniej przerw między poszczególnymi dawkami frakcyjnymi.

Skóra a radioterapia – Podsumowanie

Pielęgnacja skóry dotkniętej łagodnym odczynem popromiennym powinna polegać na utrzymaniu właściwej higieny i ochronie jej przed czynnikami zewnętrznymi. Ważne jest uświadomienie pacjentowi konieczności stosowania środków nawilżających po kolejnych dawkach napromieniania. Mogą one zawierać d-panthenol, kwas foliowy lub wyciąg z nagietka lekarskiego. Wielu producentów kosmetyków tworzy profesjonalne linie produktów dla skóry w trakcie i po tego typu leczeniu. U pacjentów z rozwiniętym silnym odczynem nawet pojawienie się owrzodzenia nie jest przeciwwskazaniem do mycia i osuszania zmienionej skóry. Podobnie jak w odczynach łagodnych można zastosować preparaty zawierające środki odkażające. Przy większym nasileniu zmian pomocne okazują się preparaty zawierające sole srebra. Na tym etapie zmian do leczenia można włączać opatrunki pochłaniające nadmiar wysięku. W przypadku infekcji czy martwicy konieczna jest konsultacja dermatologiczna, a w sytuacji braku poprawy po leczeniu zachowawczym konsultacja i leczenie chirurgiczne.