Z tego artykułu dowiesz się:

• o nieprawidłowej klasyfikacji pacjenta do laseroterapii,
• o braku indywidualnych parametrów zabiegu,
• o infekcjach bakteryjnych po laserach ablacyjnych.

Dynamiczny rozwój technologii laserowych w ciągu ostatnich lat zmienił oblicze współczesnej dermatologii, medycyny estetycznej oraz kosmetologii. Popularność procedur laserowych wynika z wielokierunkowego działania i dobrych efektów zabiegowych w akceptowalnym czasie rekonwalescencji.Jednocześnie jest to metoda wymagająca szerokiej wiedzy z zakresu fizyki, histologii i biofizyki, doświadczenia oraz dużej odpowiedzialności. Jednakże, wraz z powszechnością tych procedur, wzrosła liczba raportowanych powikłań, które w dużej mierze wynikają z możliwych do uniknięcia błędów ludzkich, sprzętowych oraz braku standaryzacji protokołów zabiegowych. Badania retrospektywne wskazują, że błędy użytkownika stanowią aż 30 proc. przyczyn wszystkich powikłań, podczas gdy usterki urządzeń odpowiadają za 20 proc. przypadków. Pozostałe incydenty wynikają z błędów pacjenta lub nieprzewidzianych reakcji biologicznych.Badania retrospektywne wskazują, że błędy użytkownika stanowią aż 30 proc. przyczyn wszystkich powikłań, podczas gdy usterki urządzeń odpowiadają za 20 proc. przypadków.Nieprawidłowa klasyfikacja pacjenta do zabieguJednym z podstawowych błędów jest niewłaściwa kwalifikacja pacjenta do zabiegu laserowego. Dotyczy to głównie pominięcia wywiadu medycznego i bagatelizowania przeciwwskazań do laseroterapii (np.: aktywne infekcje wirusem opryszczki wargowej HSV-1, skłonności do bliznowacenia, świeża opalenizna czy wykonane wcześniej inne zabiegi w tej samej okolicy). Natomiast ze strony samego pacjenta niepoinformowanie specjalisty, a czasami nawet umyślne zatajenie informacji o przebytych lub toczących się chorobach, przyjmowanych lekach, suplementach czy ziołach, które posiadają udokumentowane właściwości fototoksyczne lub fotoalergiczne.Bardzo ważnym elementem czynności kwalifikacyjnych jest określenie fototypu skóry za pomocą odpowiedniej skali wg Fitzpatricka, jak również wykonanie testu skórnego. Jako przykład można przytoczyć historię pacjentki, która zgłosiła się do gabinetu w celu redukcji przebarwień. Wywiad nie został odpowiednio przeprowadzony, ustalono fototyp skóry i nie wykonano testu skórnego ‒ po fakcie okazało się, że pacjentka wróciła z wakacji, miała świeżą opaleniznę, a dodatkowo po urlopie zaczęła przyjmować światłouczulające suplementy. Wskutek tego po zabiegu wystąpiły klinicznie widoczne oparzenia stopnia II, nasilenie przebarwień pozapalnych zamiast ich redukcji.Brak indywidualnych parametrów zabieguKolejnym popełnianym błędem jest brak indywidualizacji parametrów zabiegu i stosowanie takich samych u wszystkich pacjentów, np. w epilacji laserowej. Należy pamiętać, że skóra i włosy różnią się strukturą, kolorem i reakcją na energię. Jako przykład kliniczny może posłużyć przypadek dwóch pacjentek, u których wykonuje się epilację laserową z użyciem takich samych parametrów zabiegowych. U jednej z nich włosy są jasne i cienkie, u drugiej – ciemne i grube. W efekcie pierwsza pacjentka nie obserwuje żadnych rezultatów, natomiast u drugiej dochodzi do nadmiernego podrażnienia skóry. Różnice w wieku, stanie tkanek, fototypie skóry czy charakterze problemu wymagają indywidualnego podejścia. Automatyczne powielanie parametrów zabiegowych bez analizy konkretnego przypadku znacząco obniża skuteczność terapii, a może nawet prowadzić do skutków ubocznych.Lasery są urządzeniami zaawansowanymi technologicznie. Błędem jest praca na urządzeniu bez pełnego zrozumienia jego działania, możliwości, ograniczeń oraz zasad bezpieczeństwa. Zrozumienie mechanizmu selektywnej fototermolizy oraz różnic pomiędzy typami laserów jest fundamentalne. Kluczowe parametry – długość fali, fluencja, czas impulsu i wielkość plamki – muszą być ściśle skorelowane z charakterystyką docelowego chromoforu w tkance.Kluczowe parametry – długość fali, fluencja, czas impulsu i wielkość plamki – muszą być ściśle skorelowane z charakterystyką docelowego chromoforu w tkance.Ważna jest odpowiednia proporcja między czasem impulsu a czasem relaksacji termicznej (TRT). Czas relaksacji termicznej to czas, w którym tkanka oddaje 50 proc. skumulowanego ciepła. Błędem jest stosowanie impulsów dłuższych niż TRT celu, co prowadzi do przewodzenia ciepła do otaczających tkanek i niespecyficznych uszkodzeń termicznych tkanki.Kolejny aspekt to dobór odpowiedniej fluencji i gęstości energii. Fluencja (J/cm2) musi przekraczać próg niszczenia tkanki docelowej, ale nie może przekraczać progu tolerancji struktur otaczających. Powszechnym błędem jest zbyt wysoka fluencja u pacjentów z ciemnym fototypem skóry, która prowadzi do natychmiastowego oparzenia naskórka z powodu wysokiej absorpcji przez melaninę.Częstym błędem jest przekonanie, że mniejsza plamka jest „bezpieczniejsza”. W rzeczywistości małe plamki (np. 3 mm) ulegają silniejszemu rozproszeniu bocznemu, co drastycznie zmniejsza głębokość penetracji fotonów. Aby dotrzeć do głębokich celów (np. cebulek włosów u mężczyzn), konieczne jest użycie dużych plamek (15–22 mm), które minimalizują zjawisko rozpraszania i pozwalają na skuteczną terapię przy niższych, bezpieczniejszych dla naskórka fluencjach.Brak znajomości rodzaju emitowanego promieniowania czy charakterystyki głowicy może skutkować nieadekwatnym doborem lasera do danego problemu estetycznego. Przykładem klinicznym może być zastosowanie długości fali 532 nm do usunięcia czerwonego pigmentu ze skóry, ale zamiast z długością impulsu mierzonego w nano- lub pikosekundach, to z braku wiedzy zastosowanie fali 532 nm o długości impulsu mierzonego w milisekundach. W takiej sytuacji dochodzi do traumatyzacji tkanki, oparzenia, rany i blizn.Obok skuteczności zabiegów laserowych ważne jest bezpieczeństwo podczas ich wykonywania zarówno pacjenta, jak i samego specjalisty.Obok skuteczności zabiegów laserowych ważne jest bezpieczeństwo podczas ich wykonywania zarówno pacjenta, jak i samego specjalisty.Lekceważenie procedur bezpieczeństwa to jeden z najpoważniejszych błędów w laseroterapii. Dotyczy to ochrony wzroku oraz samego miejsca zabiegowego. Rutyna, pośpiech i presja czasu mogą prowadzić do zaniedbań w zakresie bezpieczeństwa pacjenta oraz personelu. Dlatego tak ważne jest stosowanie odpowiedniej ochrony oczu w postaci specjalistycznych okularów przeznaczonych do określonej długości fali. Wykonywanie zabiegów na powiekach lub w ich bezpośrednim sąsiedztwie bez użycia wewnątrzgałkowych nakładek jest błędem o najwyższym ryzyku.Szczególnym błędem jest niedocenianie „odruchu Bella” – fizjologicznego uniesienia gałki ocznej pod zamkniętymi powiekami, co wystawia rąbek rogówki bezpośrednio na działanie lasera podczas zabiegów w okolicy brwi.Znaczenie techniki pracyIstotna w prawidłowo przeprowadzonym zabiegu jest technika pracy. Stosowanie zbyt dużego nakładania się impulsów powyżej 10–20 proc. prowadzi do kumulacji ciepła w obszarach podwójnie naświetlonych, co skutkuje powstaniem charakterystycznych oparzeń. Z kolei zbyt małe nakładanie się wiązek czyni terapię niejednorodną, co jest błędem szczególnie widocznym przy usuwaniu tatuaży lub odmładzaniu frakcyjnym. Zaniechanie stosowania chłodzenia lub błędy w jego aplikacji to bezpośrednia przyczyna oparzenia, a nawet martwicy naskórka. Chłodzenie kontaktowe musi być stałe, a chłodzenie nadmuchem powinno być skierowane bezpośrednio na punkt uderzenia wiązki.Błędem o wysokiej częstotliwości występowania w opiece pozabiegowej jest brak ochrony przeciwsłonecznej, czyli stosowania filtrów UV, oraz profilaktyki przeciwwirusowej u osób poddawanych resurfacingowi laserowemu okolicy okołoustnej. Laser indukuje przejściową hipertermię, która reaktywuje wirus w zwoju trójdzielnym. Standardem powinno być podawanie acyklowiru lub walacyklowiru na 24–48 godz. przed zabiegiem i kontynuowanie przez minimum pięć dni.Infekcje bakteryjne po laserach ablacyjnychKolejne powikłanie to infekcje bakteryjne po laserach ablacyjnych. Najczęstszymi patogenami są Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa. Błędem jest zaniechanie pobrania wymazu przy najmniejszym podejrzeniu infekcji, gdyż nieleczone zakażenie jest najczęstszą przyczyną powstania blizn przerosłych po laseroterapii.Błędem jest zaniechanie pobrania wymazu przy najmniejszym podejrzeniu infekcji, gdyż nieleczone zakażenie jest najczęstszą przyczyną powstania blizn przerosłych po laseroterapii.Analiza danych z systemów raportowania, takich jak FDA Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE), wykazuje, że najczęściej zgłaszanymi urazami są: oparzenia, bliznowacenie, powstawanie pęcherzy oraz zmiany pigmentacyjne. Kluczowym wnioskiem płynącym z tych analiz jest fakt, że większość tych zdarzeń wynika z braku prawidłowej kwalifikacji pacjenta, indywidualnego podejścia, bezpieczeństwa, przestrzegania sekwencji proceduralnych oraz niedostatecznego przeszkolenia operatorów. Statystyki wskazują, że ponad 50 proc. wypadków laserowych w placówkach medycznych wynika z niewłaściwej obsługi urządzenia przez osoby nieprzeszkolone.