Z tego artykułu dowiesz się:

• dlaczego szczegółowy wywiad medyczny jest podstawą bezpiecznego wykonania zabiegów laserowych,
• jakie przeciwwskazania, leki i substancje fotouczulające mogą zwiększać ryzyko powikłań,
• jak ocena stanu zdrowia, fototypu skóry i oczekiwań pacjenta wpływa na kwalifikację do zabiegu.

Wywiad medyczny przed zabiegiem przy użyciu lasera

Dynamiczny rozwój kosmetologii i medycyny estetycznej wymusza na producentach urządzeń ciągłą ewolucję technologii  laserowych, które w ostatnich latach stały się podstawą procedur wykonywanych w celu niwelowania dermatoz jaki i procesów starzenia tkanki. Skuteczność tych zabiegów opiera się na teorii selektywnej fototermolizy, która zakłada, że dokładny dobór długości fali, czasu trwania impulsu i gęstości energii daje możliwość celowanego działania na określony chromofor bez negatywnego wpływu na otaczające tkanki. Jednakże, pomimo zaawansowanych technologicznie laserów, bezpieczeństwo pacjenta jak i efekty terapeutyczne nie zależą tylko od urządzeń ale od doświadczenia i odpowiedniego przygotowania specjalisty oraz jego profesjonalnego podejścia do kwalifikacji pacjenta.

Przeciwwskazania

Podstawowym celem wywiadu medycznego przed terapią laserową jest zdiagnozowanie przeciwwskazań i określenie wystąpienia ryzyka powikłań nad potencjalnymi korzyściami z zabiegu. Podczas wywiadu używana jest karta zabiegowa, w której zawarte są wszystkie niezbędne informacje, pytania i oświadczenia pacjenta. Specjalista powinien prowadzić rozmowę w taki sposób aby poznać motywację pacjenta, ponieważ w kosmetologii i medycynie estetycznej często nie wynika ona z obiektywnej potrzeby medycznej lecz z subiektywnej oceny swojego wyglądu. Aby ocenić jak bardzo dany problem skórny np. występowanie blizn czy hiperpigmentacji po trądziku, wpływa na funkcjonowanie psychospołeczne pacjenta używa się np. kwestionariusza tzw. Indeks Jakości Życia w Dermatologii (Dermatology Life Quality Index – DLQI).

Skuteczny wywiad medyczny musi być przeprowadzony w sposób systematyczny, z wykorzystaniem ustrukturyzowanych kwestionariuszy, co minimalizuje ryzyko przeoczenia istotnych informacji.

Na cel wywiadu składa się: identyfikacja ryzyk, czyli wykrycie przeciwwskazań bezwzględnych i względnych np. istniejące choroby i przyjmowane leki; ocena kliniczna pacjenta jak np. ocena fototypu skóry wg skali Fitzpatricka, stopnia fotouszkodzenia, a także rodzaju zmian skórnych; ustalenie oczekiwań czyli konfrontacja wyobrażeń pacjenta z realnymi możliwościami terapii; budowanie zaufania specjalisty poprzez edukację pacjenta, a także redukcję obaw i lęku przed terapią; dokumentacja prawna polegająca na uzyskaniu świadomej zgody na zabieg.

Ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta jest kluczowa i obejmuje wywiad w kierunku chorób ogólnoustrojowych, które mogą wpływać na procesy regeneracji tkankowej lub predysponować do nieprawidłowych reakcji na światło. Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom z chorobami metabolicznymi (cukrzyca), sercowo-naczyniowymi (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca), endokrynologicznymi (Hashimoto), autoimmunologicznymi (układowymi np. reumatoidalne zapalenie stawów – RZS, toczeń rumieniowaty układowy), chorobami tkanki łącznej, chorobami infekcyjnymi (HIV) czy przewlekłymi chorobami zapalnymi (POCHP). W sytuacji kiedy planowana jest terapia łączona lasera z urządzeniem emitującym prąd o częstotliwości radiowej należy zwrócić uwagę na obecność w ciele np. kardiostymulatora. Wywiad powinien obejmować obszar hormonalny (antykoncepcja hormonalna, hormonalna terapia zastępcza, nieregularne miesiączki) szczególnie u kobiet w przypadku kwalifikacji do zabiegów np. usuwania nadmiernego owłosienia i podejrzenia hirsutyzmu oraz do wszystkich zabiegów laserowych z powodu właściwości fotouwrażliwiających leków hormonalnych.

Farmakoterapia

Kolejnym ważnym etapem wywiadu jest farmakoterapia, którą stosuje pacjent. Wiele substancji stosowanych ogólnoustrojowo lub miejscowo wykazuje właściwości fotouczulacjące, które mogą przyczynić się do ciężkich reakcji fototoksycznych lub fotoalergicznych po ekspozycji na światło lasera.

Leki, które mają udowodnione działanie fotouczulające, pod wpływem promieniowania UVA ale również widzialnego VIS, ulegają fotoekscytacji co prowadzi do generowania reaktywnych form tlenu (ROS) i uszkodzeń komórek. Zwiększa się wrażliwość skóry a to może prowadzić do ostrych stanów zapalnych, przebarwień, oparzeń, wysypki i pęcherzy.

Przykłady leków o udowodnionym działaniu fotouczulającym:

– Retinoidy (Izotretynoina, Acytretyna) – ryzyko bliznowacenia i PIH;

– Antybiotyki (Tetracykliny np. Doksycyklina, Fluorochinolony np. Cyprofloksacyna) – silne reakcje fototoksyczne, pieczenie, rumień, ryzyko oparzeń;

– NLPZ   (Ibuprofen, Ketoprofen, Naproksen, Diklofenak)- fotouczulenie, kontaktowe zapalenie skóry, uszkodzenia DNA;

– Leki psychotropowe (Fenotiazyny np. chlorpromazyna, SSRI np. fluoksetyna, sertralina) – przebarwienia skóry, wykwity grudkowe, fotoonycholiza;

– Leki kardiologiczne (Amiodaron, Diuretyki tiazydowe, Inhibitory ACE) – specyficzne szaro-niebieskie przebarwienia (amiodaron), fotonadwrażliwość;

– Leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonylomocznika np. gliklazyd, gliburyd) – ryzyko fotodermatoz indukowanych lekiem.

Obok leków ważna jest również informacja o stosowaniu preparatów roślinnych w postaci suplementów diety czy picia ziół. Wiele z nich zawiera furanokumaryny czy inne związki o silnym działaniu fotoaktywnym.

Przykłady roślin i suplementów o udowodnionym działaniu fotouczulającym:

– Dziurawiec (Hypericum perforatum), zawiera hiperycynę absorbującą światło – ryzyko ciężkich oparzeń fototoksycznych;

– Kurkuma (Curcuma longa), kurkumina wykorzystywana w terapii PDT absorbuje światło niebieskie (405-480nm) – może nasilać reakcje zapalne;

– Aloes (Aloe vera), Antrachinony (aloina, emodyna) działają jako fotosensybilizatory – możliwość wystąpienia reakcji typu I i II;

– Aminek większy (Ammi majus), bogaty w psoraleny (ksantotoksyna) – klasyczny czynnik fototoksyczny;

– Olejek bergamotowy, zawiera bergapten, stosowany w perfumach/kosmetykach – ryzyko Berloque dermatitis (fototoksyczne zapalenie skóry).

Pacjent przyjmujący suplementy diety czy zioła o działaniu fotouczulającym powinien je odstawić na co najmniej 1-2 tygodnie przed zabiegiem laserowym. W przypadku leków ogólnoustrojowych należy wykonać próby laserowe na niewielkiej powierzchni skóry.

Następny etap wywiadu medycznego to uzyskanie informacji na temat historii chorób dermatologicznych szczególnie tych aktywnych jak np. bielactwo, łuszczyca, infekcje wirusowe skóry. U pacjentów z tymi chorobami wykonanie zabiegów laserowych może zaindukować nowe ogniska np. odbarwień przy bielactwie, czy wysiew nowych blaszek łuszczycowych. Jest to objaw Koebnera, czyli pojawienie się zmian charakterystycznych dla danej choroby w miejscu mechanicznego lub termicznego urazu. Należy również zwrócić uwagę na skłonności do bliznowacenia.

Prawidłowa kategoryzacja przeciwwskazań pozwala na bezpieczne przeprowadzenie procedury lub podjęcie decyzji o jej odroczeniu. Przy występowaniu przeciwwskazań bezwzględnych wykonanie zabiegu jest niedopuszczalne ze względu na bezpośrednie zagrożenie zdrowia pacjenta lub pewność wystąpienia powikłań. Natomiast przeciwwskazania względne wymagają indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka, modyfikacji parametrów lasera lub czasowego wstrzymania się od zabiegu.

Najważniejsze przeciwwskazania do zabiegów laserowych:

• Opalona skóra lub użycie samoopalacza w miejscu zabiegowym
• Leki, suplementy diety, zioła (np. dziurawiec) światłouczulające
• Retinoidy
• Pokrzywka świetlna
• Choroby nowotworowe, chemioterapia, radioterapia
• Choroby autoimmunologiczne: Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), Reynaud’s, łuszczyca, bielactwo, toczeń, stwardnienie rozsiane
• Ciąża, laktacja
• Epilepsja
• Ogólne infekcje organizmu (podwyższona temperatura)
• Infekcje bakteryjne, grzybicze, wirusowe, np. Herpes simplex
• Skłonność do tworzenia się blizn przerosłych, keloidów
• Zaburzenia czucia
• Zaburzenia tkanki łącznej, Zespół Ehlers-Danlos (choroba genetyczna tkanki łącznej)
• Znamiona lub przebyte nowotwory skóry w miejscu zabiegowym
• Tatuaż, makijaż permanentny w miejscu zabiegowym
• Cukrzyca, choroby kardiologiczne, neurologiczne – zgoda lekarza prowadzącego
• Niestabilność emocjonalna i zaburzenia psychiczne, depresja, klaustrofobia
• Zaburzenia krążenia, zakrzepice, niewydolność naczyniowa
• Zaburzone procesy gojenia
• WZW, HIV, AIDS- zgoda lekarza prowadzącego
• Nierealne oczekiwania pacjenta

Podczas wywiadu przed terapią laserową należy bezwzględnie określić fototyp skóry przy pomocy testu Fitzpatricka. Klasyfikacja fototypu skóry jest podstawą do kolejnych kroków czyli doboru parametrów zabiegowych. Melanina znajdująca się w naskórku stanowi konkurencyjny chromofor do melaniny włosa czy hemoglobiny co w przypadku wyższych fototypów lub opalonej skóry zwiększa ryzyko oparzeń, pęcherzy, przebarwień pozapalnych PIH czy bliznowacenia. Podczas testu Fitzpatricka brane są pod uwagę następujące informacje: uwarunkowania genetyczne (kolor włosów, oczu); reakcja skóry na działanie światła słonecznego oraz nawyki związane z opalaniem. Im więcej punktów uzyska pacjent tym wyższy jest jego fototyp. Kolejna skala przydatna podczas wywiadu to Skala Glogau, która określa stopień fotostarzenia skóry u pacjentów w różnych przedziałach wiekowych.

Fototypy skóry wg Fitzpatricka vs ryzyko i zalecenia laserowe:

I Fototyp – najbezpieczniejszy dla laserów krótkoimpulsowych;

II Fototyp – idealny pacjent do większości procedur estetycznych;

III Fototyp – możliwe ryzyko PIH, wymagana ostrożność;

IV Fototyp – wysokie ryzyko PIH, konieczne wydłużenie impulsu;

V Fototyp – wymaga laserów o długiej fali (np. Nd:YAG 1064nm);

VI Fototyp – najwyższe ryzyko oparzeń, konieczne intensywne chłodzenie, lasery o długiej fali.

Po przeprowadzeniu wywiadu, pacjent powinien podpisać świadomą zgodę na zabieg. Formularz zgody między innymi musi zawierać:

– szczegółowy opis planowanej technologii (np. frakcyjny ablacyjny laser CO₂);

– listę typowych następstw (rumień, obrzęk) oraz powikłań (blizny, infekcje);

– zgodę na dokumentację fotograficzną;

– oświadczenie o zrozumieniu konieczności stosowania fotoprotekcji i innych zaleceń pozabiegowych.

Przed przystąpieniem do zabiegu należy wykonać test skórny, który ma na celu dobór optymalnych parametrów zabiegowych. Każda próba jak i wszystkie parametry muszą być odnotowane w karcie pacjenta z uwzględnieniem: długości fali (nm), fluencji (J/cm²), czasu trwania impulsu (ms), częstotliwości (Hz) oraz liczby przejść (passes). Natomiast po zabiegu należy opisać reakcję skóry pacjenta i odczuwanie dyskomfortu wykorzystując np. skalę numeryczną (numerical rating scale, NRS)   Dokumentacja ta jest niezbędna do monitorowania postępów terapii oraz analizy przyczyn w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.

Cały proces kwalifikacji pacjenta do zabiegów laserowych jest wymogiem prawnym oraz podstawą współczesnej kosmetologii i medycyny estetycznej decydujący o sukcesie terapeutycznym i bezpieczeństwie zabiegowy. Wywiad medyczny musi być wieloaspektowy, uwzględniając wszystkie opisane powyżej elementy. Kluczowe jest zrozumienie biologicznych mechanizmów gojenia jak i fizycznych aspektów światła laserowego. Stała aktualizacja wiedzy w oparciu o doniesienia naukowe i podnoszenia kompetencji jest niezbędna w obliczu dynamicznie rozwijającej się technologii laserowej.