Egzostoza i jej konsekwencje
Z tego artykułu dowiesz się:
- co to jest egzostoza,
- na czym polega Prawo Wolffa,
- jakie są metody leczenia egzostozy.
Subungual exostosis, egzostoza podpaznokciowa, inaczej podpaznokciowe wyrośle kostne (SE), jest dość powszechnym guzem łagodnym kości, występującym głównie na paliczku dystalnym palców stóp, szczególnie w paluchach. Zmiany mogą pojawić się na paliczkach palców rąk, choć rzadko – te u stóp są zdecydowanie bardziej podatne na mikro- i makrourazy.Rozwijająca się egzostoza może powodować wiele rodzajów objawów, od dystrofii po onychokryptozę, tworząc wiele scenariuszy klinicznych. Subungual exostosis zwykle występuje pod łożyskiem paznokcia, co prowadzi do jego deformacji i późniejszego wrastania, onycholizy, hyperkeratozy – w zależności od dokładnego umiejscowienia.Egzostoza – występowanie i rozpoznaniePołożona w okolicy lunuli, potrafi przebić łożysko i płytkę paznokciową, tworząc sączącą się ranę. Kiedy egzostozie towarzyszy wrastanie paznokcia, sytuacja może się bardziej skomplikować ze względu na zwiększony ból i ryzyko infekcji. Rozpoznanie w tych przypadkach wymaga dokładnego badania klinicznego i badań obrazowych. Każda interwencja chirurgiczna w przypadku SE powinna uwzględniać współistniejący patologiczny wzrost paznokcia oraz nieprawidłowości jego łożyska.Ostatecznym celem leczenia jest przywrócenie prawidłowej anatomii, w tym uratowanie płytki paznokcia.Egzostoza podpaznokciowa, opisana po raz pierwszy przez Guillaume’a Dupuytrena w 1817 r., objawia się jako wyrośle kostne pokryte chrząstką pod łożyskiem paznokcia. Dotyka głównie młodzież i młodych dorosłych, chociaż można ją zaobserwować u pacjentów w każdym wieku. Pomimo wielu udokumentowanych przypadków jej etiologia pozostaje niejasna, a możliwe powiązania przyczynowe obejmują uraz, przewlekłą infekcję lub anomalię rozwojową. Często główną przyczyną jest ciaśniejsze, płytkie w palcach obuwie. Co więcej, powtarzające się mikrourazy, jakie można zaobserwować podczas niektórych zajęć sportowych lub przy noszeniu ciaśniejszych butów, mogą uszkadzać dystalną tkankę kostną, powodując jej proliferację.Wspomniane regularne mikrourazy prowadzą do wystąpienia reakcji stresowej w dystalnej tkance kostnej. Wynika to z kumulacyjnego efektu powtarzalnego, submaksymalnego obciążenia kości, przekraczającego jej zdolność do naprawy. Z biegiem czasu może to powodować mikroskopijne złamania lub szczeliny, prowadząc do przebudowy i proliferacji kości w odpowiedzi na ciągłą traumatyzację. W tym miejscu należy wspomnieć o Prawie Wolffa.Prawo WolffaSformułowane przez niemieckiego anatoma i chirurga Juliusa Wolffa w XIX wieku prawo to stwierdza, że tkanka kostna dostosowuje się i przebudowuje w odpowiedzi na wywierane na nią naprężenia mechaniczne. Prawo Wolffa twierdzi w szczególności, że kość ulega przebudowie zgodnie z liniami naprężeń mechanicznych, przy czym odkłada się ona w obszarach doświadczających zwiększonego stresu i jest resorbowana w obszarach doświadczających zmniejszonego stresu.Zasada ta podkreśla dynamiczną naturę tkanki kostnej i jej zdolność do dostosowywania się do zmian obciążenia mechanicznego w celu optymalizacji jej wytrzymałości i struktury. Prawo Wolffa zapewnia zatem wgląd w to, jak następuje strukturalna adaptacja kości w odpowiedzi na bodźce mechaniczne, pomagając wyjaśnić patogenezę wyrośli podpaznokciowych u osób, które doświadczają powtarzającego się ucisku lub urazu palców.Wzrost paznokci stóp jest ściśle powiązany z leżącą pod nimi kością, poprzez proliferację i różnicowanie komórek macierzy paznokcia. Komórki macierzy paznokcia dzielą się i rozmnażają, wypychając starsze komórki na powierzchnię. W miarę przesuwania się tych komórek do przodu ulegają one rogowaceniu i tworzą złożoną strukturę płytki paznokcia – z uwagi na złożoność struktur tego obszaru odpowiednim określeniem będzie aparat paznokciowy.Ogólny stan zdrowia wpływa na wzrost paznokcia, a dopływ krwi do macierzy odgrywa kluczową rolę we wzroście paznokci. Wszelkie zaburzenia przepływu krwi mogą mieć wpływ na tempo wzrostu i zdrowie paznokcia: strukturę, elastyczność, grubość i ogólny wygląd.Kość paliczka zapewnia wsparcie dla struktury aparatu paznokciowego, ale nie kontroluje bezpośrednio jego wzrostu. Wzrost płytki paznokciowej reguluje macierz, której komórki nieustająco proliferują. Jednakże schorzenia kości, takie jak uraz lub infekcja, mogą pośrednio oddziaływać na wzrost paznokci, wpływając na przepływ krwi lub ogólny stan i funkcjonowanie otaczających tkanek.Co istotne, paliczek dystalny zapewnia strukturalne wsparcie dla łożyska paznokcia i macierzy paznokcia, więc każda nieregularność w jej kształcie lub ułożeniu może zakłócić typowy tor wzrostu paznokcia. Powtarzające się mikrourazy mają bezpośredni wpływ na to, co dzieje się w tkankach położonych głębiej, w tym na tkankę kostną – co może skutkować zmianą formy paznokcia i jego deformacją. Te z kolei upośledzają przepływ krwi w aparacie paznokciowym, pociągając za sobą kolejne skutki, którymi są zaburzenia prawidłowego wzrostu. Należy tu też wspomnieć o zaburzeniach biomechanicznych chodu, które nie pozostają bez wpływu na paliczek dystalny – nieprawidłowe ustawienie i obciążenie przodostopia bezpośrednio przekłada się stan płytki paznokciowej.Subungual exostosisKlinicznie SE często objawia się bolesną, jędrną i niejednokrotnie egzofityczną zmianą pod łożyskiem i płytką paznokciową. W wielu przypadkach towarzyszą jej deformacje płytki paznokciowej, stany zapalne, a czasem także wtórne infekcje. Często myli się ją z chorobami takimi, jak grzybica paznokci, ziarniniak ropotwórczy lub nowotwory złośliwe, co prowadzi do opóźnień w diagnozowaniu i leczeniu. Kluczową rolę w prawidłowej diagnozie odgrywają badania obrazowe, takie jak zdjęcia rentgenowskie i rezonans magnetyczny. Jednakże badanie MRI często nie jest konieczne – chyba że stwierdzono poważną patologię lub istnieje podejrzenie zapalenia kości i szpiku, spowodowanego współistniejącą raną lub przewlekłą zanokcicą, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością.Typowe zmiany radiograficzne obejmują występ kostny od strony grzbietowej dalszego paliczka, z ciągłością korową pomiędzy egzostozą a kością macierzystą. Dodatkowo ocena histopatologiczna po wycięciu chirurgicznym może potwierdzić rozpoznanie. Najczęstszą patologią jest kostniakochrzęstniak podpaznokciowy, w rzadkich przypadkach ujawniający coś innego. Natomiast jeśli występuje przebarwienie tkanek miękkich lub agresywne procesy kostne, inną możliwą patologią może być enchondroma lub, rzadko, czerniak podpaznokciowy bądź melanoma amelanotyczna.SE może przyczyniać się do wrastania paznokcia, ponieważ narośl kostna naciska na płytkę paznokcia, zakłócając jej wzrost i powodując właśnie jej wrastanie. Pacjenci mogą zgłaszać się z bolesnym, spuchniętym palcem, któremu często towarzyszy ropna wydzielina, jeśli pojawi się wtórna infekcja. Należy spodziewać się błędnej diagnozy ze względu na nakładające się objawy kliniczne, co zwykle prowadzi do opóźnionego lub niewłaściwego leczenia. Dystalna egzostoza może prowadzić do uszkodzenia tkanek skórnych, powodując rany oraz zapalenie kości i szpiku, jeśli nie jest ono leczone. Jest to dość częste u pacjentów z zanikiem poduszki tłuszczowej i towarzyszą mu choroby współistniejące, takie jak choroba naczyń obwodowych, choroby autoimmunologiczne i cukrzyca.Do odpowiedniego zarządzania planem leczenia zwykle wystarcza połączenie badania klinicznego i zdjęć rentgenowskich. Zdjęcia rentgenowskie mogą ujawnić wypukłość kostną charakterystyczną dla SE. MRI stosuje się, gdy istnieje podejrzenie większego zajęcia tkanek miękkich oraz w przypadkach zapalenia kości i szpiku na skutek ran w wywiadzie. Warto zauważyć, że typowe objawy obrazowe SE mogą zostać przesłonięte przez współistniejącą infekcję wrastającego paznokcia.Podstawową metodą leczenia SE pozostaje interwencja chirurgiczna, z zachowaniem szczególnej uwagi – tak, by nie spowodować uszkodzenia macierzy paznokcia (o ile już do niego nie doszło poprzez rozrost egzostozy). Bardzo ważne jest zapewnienie całkowitego usunięcia SE – by zapobiec nawrotowi – jednak trzeba podkreślić, że jest to rodzaj guza z dość sporą tendencją do nawrotowości.Chociaż zmiany histologiczne w kości podczas przejścia od normalnego do nieprawidłowego stanu w egzostozie podpaznokciowej mogą się różnić, można zaobserwować pewne ogólne wzorce. Histologicznie – normalna kość paliczka dalszego składa się z kości beleczkowej, pokrytej cienką warstwą kości korowej. Zawiera osteocyty (dojrzałe komórki kości), osteoblasty (komórki tworzące kości) i osteoklasty (komórki resorbujące kość). Struktura kości jest zorganizowana w blaszkowatą tkankę kostną z dobrze zdefiniowanymi układami Haversa.Natomiast nieprawidłowa kość egzostozy podpaznokciowej zazwyczaj wykazuje cechy odpowiadające osteochondromie, łagodnemu guzowi kości tworzonemu przez kości i chrząstki. Histologicznie osteochondromy składają się z centralnego rdzenia dojrzałej kości pokrytego czapeczką chrząstki. Kość w obrębie egzostozy może wykazywać nieregularny wzór beleczkowania z obszarami kostnienia śródchrzęstnego, w których kość zastępuje chrząstkę.Przejście od kości normalnej do nieprawidłowej, egzostozowej, prawdopodobnie wiąże się ze zmianami w równowadze tworzenia i resorpcji kości, być może z powodu czynników genetycznych lub ze względu na wpływ bodźców mechanicznych. W ujęciu histologicznym ta strefa przejściowa może wykazywać oznaki zwiększonej aktywności osteoblastycznej i zmienionej przebudowy kości.Chociaż szczegółowe badania histologiczne dotyczące egzostozy podpaznokciowej mogą być ograniczone, te ogólne zasady mogą pomóc w zrozumieniu zmian histopatologicznych w tym schorzeniu.Podstawową rolą podologa jest różnicowanie zmiany – co swój początek ma w wywiadzie. Znajomość wielości typów guzów okołopaznokciowych, ich etiologii, struktur i obrazu pozwala na dość szybkie postawienie wstępnej diagnozy. Natomiast nieodłącznym elementem diagnostyki jest badanie rentgenowskie. W sytuacji podejrzenia egzostozy klient gabinetu podologicznego musi zostać skierowany do lekarza współpracującego z placówką po wydanie skierowania na badanie.W sytuacji podejrzenia egzostozy klient gabinetu podologicznego musi zostać skierowany do lekarza współpracującego z placówką po wydanie skierowania na badanie.Trzeba podkreślić, że zdjęcia powinny zostać wykonane w obciążeniu, w rzucie grzbietowym (AP) i z boku, jeśli to możliwe – od strony medialnej (medial), nie zaś z ukosa. Po potwierdzeniu egzostozy konieczna jest – jak już wspomniano – interwencja chirurgiczna, ale dalsze prowadzenie i regeneracja aparatu paznokciowego leży w rękach podologa prowadzącego.Egzostoza usytuowana bocznie, usunięcie z całkowitym oszczędzeniem płytki paznokciowej Fot.: Dominika BilikEgzostoza części grzbietowej paliczka dystalnego przebijająca łożysko paznokciaFot.: Dominika Bilik
Obraz śródoperacyjny usuniętej egzostozy umiejscowionej bocznie Fot.: Dominika Bilik
