Paznokieć wkręcający – etiologia i postępowanie
| Autor: Dominika BilikZ tego artykułu dowiesz się:
- Co powoduje powstawanie wkręcających paznokci (PND) i jakie są mechanizmy tej deformacji.
- Jakie są dostępne metody leczenia PND, zarówno operacyjne, jak i zachowawcze.
- Jak biomechanika stopy wpływa na rozwój PND i jakie ma to znaczenie dla wyboru terapii.
Paznokieć wkręcający (unguis convolutus, pincer nail deformity, PND) stanowi wyzwanie zarówno dla badaczy jak i specjalistów zajmujących się dolegliwościami z nim związanymi. Choć mechanizm powstania problemu wydaje się być już dogłębnie przebadany, możliwe rozwiązania są ograniczone w dwójnasób: albo operacyjne, albo zachowawcze, natomiast żadne z nich nie gwarantują trwałego rozwiązania dolegliwości. Przyjrzyjmy się, skąd bierze się wkręt płytek paznokciowych i jakie rozwiązania wydadzą się być najkorzystniejsze dla pacjenta.
Paznokieć wkręcający jest częstą deformacją paznokci u stóp i charakteryzuje się pogrubieniem i deformacją płytki paznokcia. Często powoduje silny ból u pacjentów. Dokonamy dokładnego przeglądu literatury i dodatkowego przeglądu istotnych przypadków klinicznych, mając na celu zapewnienie kompleksowego przeglądu etiologii, patogenezy, klasyfikacji klinicznej, diagnostyki różnicowej i leczenia deformacji paznokci wkręcających (pincer nail deformity – PND). Zrozumienie cech klinicznych i postępu leczenia paznokcia wkręcającego zapewni podologom kompleksowe i oparte na dowodach informacje na temat PND, umożliwiając w ten sposób wybór odpowiedniej terapii zgodnie z życzeniem pacjenta i objawami klinicznymi PND, co powinno maksymalizować satysfakcję pacjenta.
Wkręcanie paznokci jest częstą deformacją, nazwaną po raz pierwszy „zakrzywionym paznokciem” (w dosłownym tłumaczeniu) w 1950 r. przez Frosta, później Cornelius i Shelley[1] w swoim opracowaniu z 1968 r. użyli określenia „pincer nail” . W najnowszej literaturze ogólnie preferowany jest termin „pincer nail”. PND charakteryzuje się pogrubieniem i zwężeniem dalszej części łożyska paznokcia wzdłuż osi podłużnej płytki paznokcia, co powoduje opadanie krawędzi paznokcia w wały okołopaznokciowe. Krzywizna zwiększająca się wzdłuż dystalnych boków paznokcia powodując silny ból, przewlekłe stany zapalne i nawracające infekcje, wpływając na codzienne życie dotkniętych nimi pacjentów. PND wpływa na zdolność pacjentów do chodzenia i noszenia obuwia a więc ma wpływ na normalne codzienne funkcjonowanie.
Przez lata próbowano dociec, która z metod pracy z PND będzie najbardziej korzystna dla pacjenta – badania nie sugerują jednoznacznie, która z dostępnych metod zapewnia trwały efekt. W 2015 roku Sano i Ogawa[2] podnieśli hipotezę, że na powstanie deformacji PND wpływ ma biomechanika stopy. Dokonano pomiaru ciśnienia podeszwowego wywieranego w trakcie chodu u dwóch grup pacjentów: z paznokciem prawidłowym i z PND. Stopę podzielono na osiem obszarów anatomicznych: pierwszy palec, małe palce, przyśrodkowa część śródstopia, środkowe śródstopie, boczne śródstopie, łuk przyśrodkowy i łuk boczny. W każdym obszarze przeprowadzono trzy próby tego samego dnia i obliczono średni nacisk na podłoże w każdym z nich . Ponadto określono szczytową powierzchnię nacisku, którą definiuje się jako miejsce, w którym występuje największe ciśnienie w podeszwie, na każdej stopie zarówno w poruszaniu się boso, jak i w obuwiu. Ciśnienie szczytowe definiuje się jako maksymalne ciśnienie w obszarze ciśnienia szczytowego. Dla obu grup obliczono częstotliwość, z jaką pierwszy palec, głowy kości śródstopia lub pozostałe obszary stopy były obszarem maksymalnego nacisku boso lub w obuwiu.
Rzeczywiście, analiza nacisku podeszwowego u tych pacjentów i zdrowych uczestników grupy kontrolnej wykazała, że pierwsze palce u stóp grupy z PND wykazywały znacznie mniejszy nacisk podczas swobodnego chodzenia niż pierwsze palce u stóp grupy kontrolnej, zarówno w warunkach boso, jak i w obuwiu. Co więcej, w porównaniu do warunków boso, nacisk na pierwsze palce u stóp grupy z paznokciami wkręcającymi został znacznie zmniejszony przez noszenie butów. Zatem w grupie osób z PND obserwuje się brak wybicia z palucha a siły przenoszone są głównie przez śródstopie, jego część centralną i lateralną.
Stopień zaawansowania wkrętu oznaczano za pomocą, często wzmiankowanego w różnych badaniach, indeksu krzywizny paznokcia – nail curvature index:
Badanie Sano i Ogawy było małe, ale wniosło nowe spojrzenie na problem PND.
Dokonując przeglądu dostępnych badań, możemy wskazać metody nieinwazyjne: klamry ortonyksyjne, praca nad biomechaniką stopy i dociążanie pierwszego promienia, ale też pojawiają się rozwiązania operacyjne, które mają dać trwały efekt.
Już od lat siedemdziesiątych minionego wieku dokonywano różnych prób w zakresie zabiegowym PNG: usuwanie dalszej połowy płytki i uszkadzanie łożyska laserem, resekcja klinowa rogów macierzy z fenolizacją, awulsja paznokci. Dzisiejsze badania idą już w bardziej logicznym kierunku, zwracając uwagę na wszystkie dotąd przebadane aspekty. W 2019 roku The Korean Dermatological Association and The Korean Society for Investigative Dermatology opublikowało badania skupiające się na wpływie kształtu paliczka dystalnego w PND[3]. W tej retrospektywnej analizie dane uzyskano z dokumentacji medycznej i zdjęć klinicznych 44 paznokci od 29 pacjentów z paznokciami wkręcającymi, którzy odwiedzili Oddział Dermatologii Szpitala Uniwersyteckiego Wonkwang w okresie od marca 2010 r. do lutego 2016 r.. Aby określić różnice w konfiguracji paznokci między PND a normalnymi, włączono grupę kontrolną dopasowaną pod względem wieku i płci, która obejmowała 40 paznokci od 29 dorosłych, którzy nie mieli znaczącej historii urazów paznokci. Pacjenci z zakażeniami grzybiczymi paznokci zostali wykluczeni z badania. Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board Szpitala Uniwersyteckiego Wonkwang. Uzyskano obrazy RTG w celu zidentyfikowania zmian układu mięśniowo-szkieletowego, które mogą mieć wpływ na występowanie paznokci wkręcających. Uzyskano obraz boczny w celu określenia obecności osteofitów i zmierzono długość paznokcia. Uzyskano obraz przednio-tylny w celu oceny stopnia odchylenia, a także kąta międzypaliczkowego między osią dalszą i bliższą paliczka. Ponadto zmierzono szerokość podstawy paliczka dalszego, gdzie przyczepia się macierz paznokcia. Pomiary oznaczono na zdjęciu RTG: boczne zdjęcie rentgenowskie, rzut medialny dużego palca stopy pokazało wysokość osteofitu. Strzałka: wysokość osteofitu. (B) Widok przednio-tylny dużego palca stopy pokazał kąt międzypaliczkowy między paliczkami bliższymi i dalszymi oraz szerokość podstawy paliczka dalszego. a: kąt międzypaliczkowy między paliczkami bliższymi i dalszymi, b: szerokość podstawy paliczka dalszego.
Podobne pomiary wcześniej wykonał Baran, o czym wspominają autorzy badania opublikowanego w 2022 roku – Anatomical Characteristics and Surgical Treatments of Pincer Nail Deformity w Archives od Plastic Surgery.
W uformowanym paznokciu wkręcającym, dalszy paliczek wywiera trakcję grzbietową, powodując powstanie wtórnego osteofitu, który stymuluje tkankę podskórną i powoduje przykurcz pogłębiający wkręt płytek. Uważa się, że osteofit trakcyjny jest zmianą wtórną, ponieważ osteofity znajdowano również u osób w grupie kontrolnej, bez korelacji z wkrętem paznokcia. W badaniu nie stwierdzono korelacji między wielkością osteofitu a stopniem wkrętu płytki paznokciowej, natomiast ustalono, że samo odchylenie paliczka i skrócenie prostownika palucha ma znaczy wpływ na stan paznokcia. Zadarcie palucha potęguje wielkość osteofitu a to pogłębia wkręt.
Należy też dodać, że ciśnienie, jaką wywierają krawędzie boczne wkręconej płytki na łożysko paznokcia bezpośrednio przenosi się na paliczek dystalny, mogąc powodować resorpcję kostną paliczka w punktach zwiększonego ciśnienia.
Wśród rozwiązań operacyjnych przegląd jest dość spory, od metody Zigzag, przez cięcie opuszka w literę W, po odwrócone T Hanekego, natomiast mają dość krótki follow-up, bo jedynie 6 miesięcy. W mojej opinii minimalny czas powinien wynosić przynajmniej 24 miesiące, zważywszy na przeciętny czas wzrostu płytek paznokciowych paluchów, natomiast wyniki badań jednoznacznie wskazują, że osiągalny jest zadowalający efekt poprzez usunięcie osteofitu paliczka dystalnego.
Biorąc pod uwagę powyższe, podjęliśmy próby chirurgiczno-podologicznych działań względem paznokci wkręcających w Dolnośląskim Centrum Zdrowej Stopy. Na ten moment grupa jest mała, natomiast efekty są zaskakująco zadowalające. W praktyce paznokcie najpierw prowadzone są ortonyksją do osiągnięcia prawidłowej krzywizny płytki. Następnie operacyjnie usuwany jest osteofit. Zdarza się, że do 12 miesięcy od pełnego wygojenia zachowawczo podtrzymujemy jeszcze płytkę klamrami, raczej pasywnymi. Pacjent współpracuje z fizjoterapeutą nad mobilnością stopy i jest pouczany o konieczności noszenia odpowiedniego obuwia. O podobnym postępowaniu, choć bez udziału ortonyksji i fizjoterapii już pisano w 2003 roku[4].
Dominika Bilik – Zdjęcie własne Dolnośląskie Centrum Zdrowej Stopy
Podsumowując, terapia ortonyksyjna wydaje się być najlepszą dostępną metodą nieinwazyjną w terapii wkręcających płytek paznokciowych. Warunek konieczny do spełnienia, to doskonała znajomość wszelkich struktur aparatu paznokciowego i dobranie odpowiedniej metody ortonyksji do konkretnego paznokcia. Rozwiązania operacyjne, choć różnorakie i badane już od lat 60 ubiegłego wieku, nie dają ostatecznej odpowiedzi na ich skuteczność, natomiast metody łączone, podologiczno-chirurgiczne, zwiastują ciekawy rozdział w terapii PND.
Przypisy:
[1] C. E. Cornelius 3rd and W. B. Shelley, “Pincer nail syndrome,”
Archives of Surgery, vol. 96, no. 2, pp. 321-322, 1968
[2] Sano, H., Shionoya, K. & Ogawa, R. Foot loading is different in people with and without pincer nails: a case control study. J Foot Ankle Res 8, 43 (2015). https://doi.org/10.1186/s13047-015-0100-y
[3] Noh SH, Na GH, Kim EJ, Park K. Significance of Surgery to Correct Anatomical Alterations in Pincer Nails. Ann Dermatol. 2019 Feb;31(1):59-65. https://doi.org/10.5021/ad.2019.31.1.59
[4] Kosaka M, Kamiishi H. New strategy for the treatment and assessment of pincer nail. Plast Reconstr Surg. 2003 May;111(6):2014-9. doi: 10.1097/01.PRS.0000056835.65112.A8. PMID: 12711965.
Może Cię zainteresować
Treści wybrane specjalnie z myślą o Tobie
