Z tego artykułu dowiesz się:

• jaki metodami terapii posługuje się chirurgia,
• kto korzysta z zabiegu plastyki wałów okołopaznokciowych,
• jakie typy płytki paznokciowej predysponują do zapadania na wzrost,
• poznasz przebieg terapii konkretnych pacjentów.

Jako podolog powinnam powiedzieć, że większość przypadków paznokcia wrastającego da się wyprowadzić bez udziału chirurga. Jest to oczywiście prawda. Jednak od dłuższego czasu poddaję rozważaniom temat ogromnie istotny, jakim jest etyka zawodowa podologa. Dlaczego?

Bo musimy się zastanowić, czy etycznym jest prowadzenie pacjenta metodami zachowawczymi, mając na podorędziu sprawdzone rozwiązanie, w którym podolog ma ogromny udział – plastyka wałów okołopaznokciowych (nie mylić z „plastyką” typowo „nfz-owską”, gdzie usuwany jest fragment płytki i wału!)

Zacznijmy od początku.

Każdy stan zapalny w obrębie wału okołopaznokciowego pozostawi bliznę. Wał staje się twardy – struktura płytki paznokciowej z łatwością ponownie przerywa tkankę skórną. Nawet najmniejszy uraz (ciasne obuwie, sport, czy zwykłe nadepnięcie) będzie skutkować nawrotem dolegliwości.

Podologia i chirurgia

Chirurgia w Polsce zajmuje się leczeniem problemu paznokcia wrastającego dwiema metodami: poprzez resekcję klinową lub awulsję. Obie metody, poprzez ingerencję w ciało paznokcia powodują szereg powikłań – z wielotygodniowym wyłączeniem pacjenta z codziennego funkcjonowania na czele. Szacuje się, że spośród stu pacjentów tylko ośmioro nie cierpi z powodu braku nawrotu dolegliwości i powikłań.

Należy zdać sobie sprawę, że nie paznokieć jest tu główną przyczyną problemu, a okalająca go tkanka miękka – wał okołopaznokciowy.

Chirurgiczną plastyką wałów okołopaznokciowych zajmujemy się od 2014 roku. Kluczem eliminacji możliwości nawrotów problemu jest wspólne działanie podologa i chirurga.

Zadaniem podologa jest przede wszystkim kwalifikacja do zabiegu:

• wywiad: od jak dawna utrzymują się dolegliwości, jakie działania zostały do tej pory podjęte i jakie dały skutek
• stadium wrastania: należy umieć połączyć je z typem unguis incarnatus a co za tym idzie, z typem paznokcia. Wyróżnia się kilka głównych typów płytki paznokciowej predysponującej do zapadania na wrost:
  • paznokieć trapezowaty – wały okołopaznokciowe zakrywają proksymalne krawędzie płytki dając iluzję paznokcia w kształcie trapezu;
  • paznokieć głęboko osadzony – wybicie z przeciążeniem głowy bliższej paliczka dystalnego, uniesienie opuszka, „wtapianie się” paznokcia w głąb wałów;
  • palec Mortona – drugi palec dłuższy od pierwszego, co skutkuje:
    • nieprawidłową dynamiką stóp
    • uciskiem drugiego palca na paluch w obuwiu i lateralnym wrastaniem paznokcia

Ponadto szeroki wachlarz deformacji stopy i ich wpływ na powstawanie paznokcia wrastającego.

Nie należy mylić ani łączyć klasycznego paznokcia wrastającego z paznokciem

wkręcającym z współistniejącym stanem zapalnym. Przyczyna wkręcania paznokcia jest zupełnie inna niż wymienione powyżej, łączy się bezpośrednio z zaburzeniami biomechanicznymi stopy i zmianami paliczka dystalnego!

Plastyka wałów okołopaznokciowych

Pacjenci kwalifikowani do zabiegu plastyki wałów okołopaznokciowych to w większości osoby, które „przeszły już wszystko” a więc zabiegi chirurgiczne, klamry ortonyksyjne, tamponady, zabiegi kostką i podobnymi urządzeniami. Najczęściej są to osoby cierpiące przez wiele lat. Zabieg operacyjny bez ingerencji w ciało paznokcia okazuje się być w takich przypadkach zbawienny.

Technika, pierwotnie opisana przez dr Henriego Chapeskie’go i dr Jasona R. Kovac’a opierała się na usunięciu przerostu tkanek miękkich wałów. Do podjęcia prób pracy z samym wałem okołopaznokciowym skłoniły lekarzy przede wszystkim słabe efekty estetyczne zabiegów

resekcji klinowej z fenolizacją macierzy, jak i nierzadkie nawroty problemu. W researchu opublikowanym w 2010 roku w Canadian Journal of Surgery zaprezentowano wnioski zabiegowe z lat 1988-2004. Efekty są zaskakujące. Na 124 pacjentów nie odnotowano żadnego nawrotu dolegliwości związanych z wrastaniem paznokci nawet 8 lat po zabiegu, z czego 50,8% to osoby poniżej 19 roku życia. 69,4% spośród pacjentów to mężczyźni – taką męską przewagę pacjentów obserwujemy również w gabinetach podologicznych. Technika.

Chapeskie’go i Kovac’a pomimo swoich wspaniałych rezultatów ma swoje minusy – długa rekonwalescencja z uwagi na gojenie rany bez jej zamknięcia, podobnie jak w starej już technice Vandenbosa.

Szwedzki dermatolog, dr Bernard Noël w swoim badaniu z 2008 roku proponuje zabieg podobną techniką, jednak z dołączeniem szwów. Na 23 pacjentów poddanych zabiegowi, brak nawrotów dolegliwości po 2 latach. Choć to bardzo mała grupa kontrolna i globalnie niewiele wnoszące badanie (tak mogłoby się wydawać), to modyfikacja linii cięcia, umiejscowienia i prowadzenia szwów i w końcu prawidłowe prowadzenie pacjenta po wygojeniu stanowi klucz do pozbycia się dolegliwości. W Dolnośląskim Centrum Zdrowej Stopy od 2014 roku opracowywaliśmy techniki, które dziś owocują wystandaryzowaną procedurą plastyki wałów okołopaznokciowych.

Przypadki z praktyki

1. Nastolatek

Pacjent lat 15. Od 12 roku życia problem paznokcia wrastającego – od tego czasu pod opieką podologa i chirurgów, na zmianę, łącznie z 14-dniowym pobytem w szpitalu i dożylnym stosowaniu antybiotyków względem s.aureus. Brak efektów leczenia, stopniowe pogarszanie stanu w tym czasie. Decyzją lekarza paznokcie miały zostać usunięte trwale a macierz wyłyżeczkowana.

Zabieg plastyki wałów wykonano w celowanej osłonie antybiotykowej. Postępowanie pozabiegowe polegało na wyprowadzeniu płytki paznokciowej (duże ubytki paznokcia i jej wykruszanie z uwagi na przewlekły stan zapalny).

Po 14 dniach od zabiegu pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych ani dyskomfortu. Po 7 tygodniach wrócił do swojej pasji – gry w piłkę nożną:

2. Młody mężczyzna

Pacjent skierowany przez podologa celem wykonania plastyki wałów okołopaznokciowych. Z wywiadu wiemy, że problem występuje od kilkunastu miesięcy, interwencje podologiczne nie dawały trwałej ulgi.

Dzięki odpowiedniej technice cięcia i szycia, wspólnie ustalonej przez chirurga i podologa udało się wyeliminować konieczność prowadzenia paznokcia klamrą ortonyksyjną po zabiegu. Paznokieć swobodnie spoczywa na wałach okołopaznokciowych, brak dolegliwości bólowych.

Po 14 dniach od zabiegu:

3. Nastolatek, cukrzyca typu I

16 – letni pacjent prowadzony przez podologa klamrą ortonyksyjną przez rok. Po konsultacji w kolejnym gabinecie skierowany do pilnej plastyki. Zdjęcie przedstawia obraz przed i po miesiącu od zabiegu.

4. Dziecko

10 – latek z dużym problemem; od piątego roku życia nawracający stan paznokcia wrastającego stopy prawej. „Podcinany” chirurgicznie, resekowany klinowo. Stan przed i po 6 tygodniach od zabiegu

Po latach

W miarę upływu czasu, palec przybiera zupełnie fizjologiczną formę. Wyprowadzony nad wały paznokieć ma niskie szanse na nawrót wrastania. Poniższe zdjęcia przedstawiają paznokieć trzynastolatka przed zabiegiem, tydzień po usunięciu szwów i po dwóch latach od zabiegu:

Wnioski

Techniki i metody stosowane w podologii i ich skuteczność jest niepodważalna, jednak w sytuacji wielokrotnie nawracającego stanu zapalnego wału okołopaznokciowego –

działanie podologa skupia się na przyniesieniu ulgi, która niestety nie jest trwała, ba – długość terapii działa na szkodę całego narządu ruchu – wrastanie paznokcia niestety powoduje podświadome odciążanie bolesnego palca a co za tym idzie – zaburza całą biomechanikę chodu. Zrozumienie mechanizmu stanu zapalnego, procesu gojenia rany w wale i jej konsekwencji to sprawa wciąż trudna dla podologów – wszak chirurg kojarzy nam się z samym złem. Tu jednak pojawia się rola interdyscyplinarnej współpracy ze środowiskiem medycznym na linii lekarz-podolog. Idąc ramię w ramię – przede wszystkim uzupełniając swoją wzajemną wiedzę, wspierając się w działaniu, możemy zaproponować pacjentowi rozwiązanie proste, szybkie (czas rekonwalescencji 14 dni) i trwałe.